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病情日益加重。御醫在光緒的《脈案》中多次寫下這樣的話：皇上脈搏微弱，面色發黃，鼻子潰瘍，吃飯不香，消化不良，心情煩躁，時常嘆息，氣短而懶得說話，精神恍惚，常常半夜醒來，對牆無故發笑。皇上本來身體就不好，氣血雙虧，心腎兩虛，現在又胸中鬱悶，虛火上升，造成脾胃不和。
1908年10月，光緒生病臥床。這時慈禧也生病了。光緒在日記中寫道：“我現在病得很重，但是我心覺得老佛爺（指慈禧）一定會死在我之前。如果這樣，我要下令斬殺袁世凱和李蓮英。”不料這段日記被李蓮英獲悉，他立即報告了慈禧，說：“皇上想死在老佛爺之後呢！”慈禧聽了，恨恨地說：“我不能死在他之前！”
當天，即21日就命令光緒的飲食、醫藥之事統統由李蓮英服侍。這天下午，光緒的病情突然轉危，不久死去。
在光緒皇帝臨死前一天，慈禧太后也行將不起，由於光緒皇帝無後，慈禧太后在中南海召見軍機大臣，商量立儲人選，軍機大臣認為內憂外患之際，當立年長之人。慈禧太后聽後勃然大怒，最後議定，立三歲的溥儀為帝，並讓溥儀的親生父親載灃監國。大臣將此事告知光緒皇帝后，因為溥儀是自己的親侄子，又讓自己的親弟弟監國
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